Путевка в_________________________
Дата заезда________________________
Дата выдачи путевки ______________
Номер путевки_____________________
Директору ___________________
___________________________________
(Наименование образовательного
учреждения, ФИО руководителя)
от ___________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность:
серия__________номер__________
кем выдан____________________________
___________дата выдачи_______________
____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
место работы родителя
контактный телефон___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении путевки для моего ребенка
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
дата рождения _________ обучающегося ________________________________________
проживающего по адресу _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
в организацию отдыха детей и их оздоровления
____________________________________________________________________________
желаемый срок заезда _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
Поставит
Перечень документов
ь галочку
копия документа, удостоверяющего личность заявителя
копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
ребенка, в случае, если законный представитель ребенка не является его
родителем
документ подтверждающий наличия льготной категории
копия свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет, копия
документа, удостоверяющего личность ребенка в возрасте старше 14 лет
(нужное - подчеркнуть)
документ, подтверждающий факт постоянного проживания ребенка на
территории Камышловского городского округа (свидетельство о
регистрации по месту жительства);
справка из образовательной организации, подтверждающая факт обучения
ребенка на территории Камышловского городского округа;
страховое свидетельство пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя
страховое свидетельство пенсионного страхования (СНИЛС) ребенка
заключение медицинской организации о наличии медицинских показаний
для санаторно-курортного лечения (медицинская справка форма 070/У), для
санаторно-курортного лечения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной политики, с
целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем
объеме: 1) фамилия, имя, отчество: 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия,
номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность); 5) реквизиты документов, подтверждающих трудную
жизненную ситуацию; 6) сведения о доходах.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления:
один год. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании
моего заявления, поданного в образовательное учреждение.
Я уведомлен (на) о том, что, если на день заезда в организацию отдыха детей и их
оздоровления ребенку исполнится 18 лет, решение о предоставлении путевки
аннулируется.
С порядком предоставления путевки в детский лагерь ознакомлен(а).
__________
(дата)
__________________
(подпись родителя)
Уведомление о постановке на учет
Заявление принято специалистом ответственным за организацию оздоровительного
отдыха, регистрационный номер _____________дата регистрации ______________ время
регистрации ________________
Дата ________
Подпись специалиста ______ _________/_____
